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老年人口慢性病管理工作规范

老年人口慢性病管理工作应遵循科学性、规范性与人文关怀相结合的原则，以提升老年人健康水平、降低并发症风险、改善生活质量为目标，通过标准化流程与个性化服务的有机统一，构建“筛查-评估-干预-随访-改进”的全周期管理体系。具体规范如下：

一、服务对象界定

管理对象为辖区内65周岁及以上常住老年人口（含居住满6个月的流动老年人口），重点覆盖已确诊原发性高血压、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症等5类常见慢性病的老年患者。需符合以下纳入标准：（1）经二级及以上医疗机构明确诊断，病历资料完整；（2）近1年内接受过至少1次规范诊疗；（3）意识