经皮肾镜碎石取石术知情同意书.docx

经皮肾镜碎石取石术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

您因（简要描述病情，如“左肾铸型结石伴反复腰痛、血尿3年，经体外冲击波碎石治疗效果不佳”或“右输尿管上段结石并右肾积水，输尿管镜碎石失败”等）收治入院。经完善检查（列举关键检查结果，如“腹部CT示左肾多发结石，最大径约3.5cm，伴肾盂肾盏扩张；尿常规白细胞（++），尿培养提示大肠埃希菌；血肌酐85μmol/L，肾功能正常”），结合您的症状、体征及影像学评估，目前诊断为（具体疾病，如“左肾多发结石伴感染”“右输尿管上段结石并右肾积水”）。