会阴部整形术知情同意书.docxVIP

会阴部整形术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________日期：__________

一、手术相关基本信息说明

本手术全称“会阴部整形修复术”，主要针对会阴部解剖结构异常或功能障碍进行形态调整与功能修复。常见术式包括小阴唇整形术（单侧/双侧肥大缩小、不对称矫正）、大阴唇填充术（脂肪移植或人工材料填充）、会阴体修复术（产后或外伤导致的会阴撕裂修复）、阴道外口成形术（狭窄或松弛矫正）等。具体术式将根据术前评估（包括体格检查、功能测评及心理评估）由主刀医师与患者共同确定。

二、手术适应症

本手术以“功能改善优先、形态调整为辅”为原则，仅适用于以下明确医学指征的情况：

1.解剖结构异常导致功能障碍：如小阴唇过度肥大（超过大阴唇2cm以上）引发行走摩擦疼痛、排尿方向偏移；会阴体陈旧性撕裂导致肛门括约功能减弱（如排气失控）；阴道外口狭窄导致性交疼痛或无法完成正常性生活。

2.长期心理困扰影响生活质量：经心理科医师评估确认，因会阴部形态异常（如双侧小阴唇明显不对称、大阴唇萎缩凹陷）产生持续焦虑、自卑情绪，且已尝试心理疏导3个月以上无改善。

3.术后功能修复需求：如产后会阴Ⅲ度裂伤未及时修复导致的直肠阴道瘘；外伤后会阴部组织缺损影响正常排尿、排便功能。

特别说明：单纯