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肾病饮食评估量表

一、基本信息采集

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身高（cm）：__________体重（kg）：__________BMI（kg/m2）：__________（计算公式：体重/身高2）

就诊日期：__________住院/门诊号：__________主诊医生：__________联系方式：__________（仅用于随访，严格保密）

肾功能指标（近1月内）：

血肌酐（Scr，μmol/L）：__________

估算肾小球滤过率（eGFR，ml/min/1.73m2）：__________（根据CKD-EPI公式计算）

血尿素氮（BUN，mmol/L）：__________

血钾（K?，mmol/L）：__________

血磷（P，mmol/L）：__________

血白蛋白（Alb，g/L）：__________（反映营养状态）

合并症与用药：

高血压（□是□否）：血压控制目标（□130/80mmHg□140/90mmHg），当前血压：__________mmHg

糖尿病（□是□否）：糖化血红蛋白（HbA1c）：__________%，当前血糖：__________mmol/L（空腹/餐后）

高尿酸血症（□是□否）：血尿酸（UA，μmol/L）：__________

水肿（□无