神经修复术知情同意书.docxVIP

神经修复术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

科别：神经外科/骨科/手外科（根据实际科室填写）床号：__________

初步诊断：__________（如“右侧臂丛神经损伤（牵拉伤）”“胸段脊髓损伤（不完全性）”“左侧正中神经断裂（锐器伤）”等具体诊断）

一、拟实施手术/操作的基本信息

手术/操作名称：神经修复术（具体术式根据病情补充，如“右侧臂丛神经探查+神经吻合+腓肠神经移植术”“胸段脊髓损伤神经桥接+硬膜修补术”“左侧正中神经端端吻合+束膜缝合术”等）

手术目的：

本次手术旨在通过神经结构的重建（包括神经吻合、移植、桥接或功能移位等），恢复损伤神经的连续性，促进神经轴突再生及功能重塑，以改善或恢复因神经损伤导致的运动、感觉功能障碍（如肢体麻木、肌肉萎缩、关节活动受限等），降低因神经损伤长期存在引发的继发性并发症风险（如失用性肌萎缩、关节挛缩、神经营养性溃疡等）。

手术必要性：

根据您的病史、体格检查（如肌电图提示神经传导阻滞/中断）、影像学检查（如MRI显示神经走行区连续性中断或严重卡压）及实验室检查结果，目前神经损伤程度已达到手术干预标准（如完全性神经断裂、严重神经卡压导致进行性功能丧失、保守治疗3-6个月无改善等）。若不及