强直性脊柱炎病历模版.docx

强直性脊柱炎病历模版

一、主诉

下腰背痛伴晨僵6月余，加重1周。

二、现病史

患者于6月前无明显诱因出现下腰背部疼痛，初始为间断性隐痛，以骶髂关节区域为著（定位双侧髂后上棘内侧），晨起时僵硬感明显（晨僵时间约45分钟），活动后疼痛及僵硬可缓解，休息或久坐后加重，夜间曾因疼痛醒转2次/月，需起身活动后再入睡。无夜间盗汗、发热、体重下降。3月前疼痛范围渐向上累及腰椎，伴腰部活动受限，前屈时感牵拉痛，未予重视。1周前因受凉后症状加重，下腰背痛呈持续性钝痛（VAS评分6分，0分为无痛，10分为剧痛），晨僵时间延长至1.5小时，伴左髋关节酸胀，行走时加重，无下肢放射痛、麻木，无足跟痛、眼红、腹痛或腹泻。