神经外科颅内动脉瘤夹闭术+脑血管重建术知情同意书.docxVIP

神经外科颅内动脉瘤夹闭术+脑血管重建术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

经头颅CT血管成像（CTA）/数字减影血管造影（DSA）等检查，结合临床症状及体征，您目前诊断为颅内动脉瘤（具体部位：__________，如颈内动脉后交通段、大脑中动脉分叉部等；大小：__________mm；形态：__________，如囊状、梭形、宽颈等）。根据《中国颅内动脉瘤诊疗指南（2021）》及神经外科诊疗规范，结合您的年龄、基础疾病（如高血压、糖尿病等）、动脉瘤特征（位置、大小、形态、是否破裂）及近期病情变化（如是否合并蛛网膜下腔出血、神经功能缺损症状），经神经外科医疗团队讨论，建议行“颅内动脉瘤夹闭术+脑血管重建术”。

一、病情与手术必要性说明

颅内动脉瘤是颅内动脉壁局部异常膨出形成的囊性结构，您的动脉瘤位于__________（具体血管分支，如颈内动脉C7段），直径约__________mm（若为破裂动脉瘤，需注明Hunt-Hess分级/世界神经外科联盟分级）。未破裂动脉瘤年破裂风险约1-3%（具体风险因部位、大小而异，如后循环动脉瘤或直径＞10mm者风险更高），破裂后可导致蛛网膜下腔出血（SAH），首次破裂死亡率约30%，二次破裂死亡率高达70%；即使未破裂