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门诊患者对就医流程满意度调查问卷

您好！为持续优化门诊服务质量，提升患者就医体验，我们诚邀您参与本次问卷调查。您的反馈将作为医院改进服务流程的重要依据。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请根据实际就诊体验如实作答。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请在符合选项前打“√”，无特殊说明均为单选）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：__________）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊科室：

□内科□外科□妇产科□儿科□急诊科□中医科□口腔科□眼科□耳鼻喉科□其他（请注明：__________）

4.本次就诊类型：

□初诊（首次到我院就诊）□复诊（曾在我院就诊过）

5.过去6个月内，您来我院门诊就诊的频率：

□1次□2-3次□4-6次□6次以上

6.本次就诊是否有陪同人员：

□无□有（陪同人员与您的关系：__________；陪同人员年龄：□18岁以下□18-65岁□65岁以上）

二、就医流程各环节满意度评价（请根据实际体验，在对应选项前打“√”）

说明：本部分采用5级量表评价，1-5分分别代表“非常不满意”至“非常满意”，请根据实际感受选择最符合