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胃溃疡病历书写模板范文

患者男性，42岁，因“反复上腹痛3月，加重伴黑便2天”于2023年10月15日14:30由门诊步行收入院。患者自述3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，初始程度较轻，未予重视。疼痛多发生于餐后30分钟至1小时，持续约1-2小时后可自行缓解，空腹时疼痛减轻，无夜间痛醒史。发作时偶伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无放射痛至背部或肩颈。疼痛与进食辛辣食物相关，近3月来发作频率逐渐增加，每周发作3-4次，曾自行服用“铝碳酸镁咀嚼片”（具体剂量不详），症状可短暂缓解，但停药后易反复。2天前患者因连续2日饮酒（白酒约200ml/日）后，上腹痛明显加重，呈烧灼样痛，程度较前剧烈，持续时间延长至3-4小时，伴乏力、头晕，解柏油样便2次，每次量约100g，无鲜血便及黏液脓血便，无呕血。今日晨起感头晕加重，站立时眼前发黑，无晕厥，遂至我院门诊就诊。门诊查血常规示血红蛋白78g/L（参考值130-175g/L），大便潜血试验（+++），以“上消化道出血待查”收入院。患者自发病以来，精神稍差，睡眠尚可，近3月体重下降约3kg（原体重75kg），小便正常。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，2018年因“急性阑尾炎”于外院行阑尾切除术，术后恢复良好，无输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，长期从事销售工作，工作压力较大，近5年因业务需求频繁饮