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感冒病例证明（规范模板+开具指南）

一、感冒病例证明规范模板（可直接填写使用）

（注：模板需由执业医师填写、签名，并加盖医院专用章后方可生效，手写或电子打印均可，电子版本需经医院系统认证并加盖电子印章）

病历证明

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________联系电话：________________

就诊日期：______年____月____日就诊科室：呼吸内科/全科门诊就诊卡号/病历号：________________

主诉：患者自诉____小时/____天前出现感冒相关症状，具体表现为________________（如：发热、鼻塞流涕、咽痛、咳嗽、头痛、全身乏力等），体温最高达____℃，自行服用感冒药后症状未明显缓解（无自行用药则写“未自行用药”），为求进一步诊治前来就诊。

现病史：患者发病以来，精神状态尚可/欠佳，食欲减退/正常，睡眠欠安/正常，大小便正常，无外出旅行史，无接触类似症状患者史。

查体：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg。咽部充血，扁桃体无肿大/轻度肿大，肺部听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，其余体格检查未见明显异常。

辅助检查：□血常规（检查结果：白细胞计数____×10?/L，淋巴细胞比例____%，提示________）；□无特殊辅