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儿科病历书写规范及实施指南完整版

前言

儿科病历是医务人员在儿科诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是儿科医疗活动的真实记录，涵盖门（急）诊病历、住院病历、电子病历等多种形式。儿科患者具有年龄跨度大、病情变化快、表达能力差、病史多由监护人提供等特殊性，其病历书写不仅要遵循一般病历书写的核心要求，更要结合儿科诊疗特点，突出针对性、完整性和规范性。

为深入贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规及行业标准，进一步规范儿科病历书写行为，提高儿科病历书写质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，满足儿科医疗、教学、科研、医保审核及医疗纠纷处理等工作需求，结合当前儿科临床诊疗实际，立足各级各类医疗机构儿科工作特点，制定本指南。

本指南适用于各级各类医疗机构（含综合医院儿科、儿童医院、社区卫生服务中心儿科、诊所儿科等）从事儿科诊疗工作的医务人员、病案管理人员、质控人员及相关工作人员，涵盖儿科门（急）诊、住院、电子病历等全部病历类型的书写、审核、归档、管理等全流程，全体相关人员需严格遵照执行。

本指南结合最新医疗政策、行业标准及儿科临床实践进展，注重实用性和可操作性，摒弃复杂冗余的表述，突出儿科诊疗特殊性，明确书写要求、操作规范及注意事项，旨在为儿科病历