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病历质量控制评价标准及评分细则最新版

病历是医疗活动的全程客观记录，是反映医疗机构医疗质量、技术水平和管理能力的核心载体，也是医疗纠纷处理、医保审核、医学教学、临床科研的重要依据。为严格规范病历书写行为，强化病历质量全流程管理，落实国家医疗质量安全改进目标，结合2025-2026年国家及各省市最新病历质控政策要求，立足各级医疗机构临床实际，制定本病历质量控制评价标准及评分细则。本细则适用于各级各类医疗机构（含综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等）的门（急）诊病历、住院病历（含日间手术病历、重症病历、死亡病历）、电子病历及归档病历的质量控制与评价工作，覆盖病历书写、审核、归档、管理全环节，兼顾通用性和专业性，力求评价科学、细则具体、可操作性强，助力医疗机构提升病历质量，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益。

本评价标准及评分细则以《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等国家相关文件为依据，结合2025年国家医疗质量安全改进目标、医疗机构医疗质量安全专项整治行动要求及各省市最新病历质控标准，综合考虑不同级别、不同类型医疗机构的诊疗特点，明确评价原则、评价内容、评分标准及实施要求，摒弃复杂的多层级数字标题，采用简洁明了的分类表述，确保各级医务人员、质控人员能够快速理解、准确执行。

本细则总分设定