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危重病历讨论范文

病例汇报

患者张某，男性，53岁，因“持续性上腹痛12小时，加重伴呕吐、意识模糊3小时”于2023年11月20日02:15急诊收入ICU。

主诉及现病史：患者12小时前无明显诱因出现上腹部持续性钝痛，伴腰背部放射痛，无肩背部牵涉痛，自行口服“胃药”（具体不详）未缓解；3小时前疼痛加剧（VAS评分9分），伴频繁呕吐（非喷射性，胃内容物，量约800ml）、腹胀，逐渐出现意识模糊、皮肤湿冷，急诊120送入我院。病程中无发热、黄疸，无胸痛、呼吸困难，未排便排气。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；有胆囊结石病史5年（未规律治疗），否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；饮酒史20年（白酒约200ml/日），已戒3个月；吸烟史30年（1包/日）。

查体（入科时）：T36.8℃（耳温），P132次/分，R32次/分（辅助呼吸肌参与），BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg·min维持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）；意识模糊（GCS评分10分：E2，V3，M5），急性病容，皮肤湿冷，无黄染、出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心界不大，心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆，上腹部压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（+），肝脾肋