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胃镜检查术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________科别：__________床号：__________

一、检查目的说明

胃镜检查是通过一条前端装有微型摄像头的柔软细长内镜，经口腔插入食管、胃及十二指肠降部，直接观察上消化道黏膜形态、病变特征的微创检查手段。根据您的病史、症状（如__________，请医生填写具体症状，如反复上腹痛、反酸、黑便、吞咽不适等）及现有检查结果（如__________，请医生填写，如血常规提示贫血、肿瘤标志物升高、上消化道钡餐发现可疑病变等），本次检查的主要目的包括但不限于：

1.明确上消化道（食管、胃、十二指肠）是否存在炎症、溃疡、息肉、肿瘤等器质性病变；

2.对可疑病变部位进行活检（取少量组织送病理检查），以明确病变性质（如良性或恶性）；

3.评估已确诊疾病（如胃溃疡、食管静脉曲张）的治疗效果或病情进展；

4.必要时进行内镜下治疗（如止血、息肉切除、异物取出等）。

需特别说明的是，胃镜检查虽为上消化道疾病诊断的“金标准”，但受限于病变位置（如胃底大弯侧隐蔽区域）、黏膜皱襞遮挡、操作者经验等因素，仍存在一定的漏诊概率（约0.5%-2%）。对于微小病变（如早期胃癌的黏膜色泽改变），可能需结合染色内镜、放大内镜或超声内镜等特殊检查进一步确