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危重病例三日查房记录范文

2024年3月15日10:00首次查房记录

住院医师汇报病史：患者张XX，男性，68岁，因“突发持续性胸痛6小时”于2024年3月14日22:00急诊入院。既往有高血压病史10年（最高180/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制7-9mmol/L），否认吸烟饮酒史。6小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴冷汗、恶心，无放射痛，含服硝酸甘油2片未缓解，急诊查心电图示V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）32U/L（正常25U/L），诊断“急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）”，立即予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg负荷剂量口服，低分子肝素0.4mL皮下注射，于23:30行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术中造影示左前降支（LAD）近段100%闭塞，血栓负荷重，予血栓抽吸后植入支架1枚（3.0×28mm），术后造影显示LAD血流TIMI3级，ST段回落约50%。术后收入CCU，生命体征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（右上肢），SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。术后予阿司匹林100mgqd、替格瑞洛90mgbid抗血小板