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未成年人妇科检查知情同意书

为充分保障未成年人的合法权益，明确医疗检查过程中各方的权利与责任，现就拟实施的妇科检查相关事项向未成年人及其法定监护人（以下简称“监护人”）进行详细说明。请监护人及未成年人仔细阅读以下内容，在完全理解并确认后签署本同意书。

一、检查背景与必要性说明

根据未成年人当前主诉症状（如异常阴道出血、下腹痛、外阴瘙痒、分泌物异常等）、病史记录（包括既往疾病史、过敏史、外伤史、月经初潮时间及周期规律等）及初步体格检查结果，经临床评估，需通过妇科专项检查进一步明确病因、排除严重疾病（如性发育异常、生殖道畸形、感染性疾病、肿瘤等）或制定针对性治疗方案。若延迟或拒绝检查，可能导致病情延误，增加后续治疗难度或引发不可逆损害（如感染扩散、宫腔粘连、生育功能影响等）。

二、检查项目与具体操作

本次拟实施的妇科检查项目及操作方式如下（实际检查项目将根据现场评估调整，监护人有权要求医护人员说明调整原因）：

1.病史采集与专科问诊

由具备妇科专业资质的医师（以下简称“医师”）与未成年人及监护人共同完成。内容包括但不限于：

月经史：初潮年龄、周期长度、经期天数、经量（如使用卫生巾数量）、是否伴痛经及疼痛程度；

症状描述：异常分泌物的颜色（如白色、黄色、血性）、性状（如稀薄、脓性、豆腐渣样）、气味（如腥臭味），出血时间（经期前后、性交后）及出血量，腹痛部位