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影视演员肖像使用授权协议

甲方（授权方）：[此处填写授权方全称]

法定代表人/负责人：[此处填写]

地址：[此处填写]

联系电话：[此处填写]

乙方（被授权方）：[此处填写演员姓名]

身份证号码：[此处填写]

经纪公司：[如有，填写公司全称]

地址：[此处填写]

联系电话：[此处填写]

鉴于甲方因[此处填写使用目的，例如：拍摄电影/电视剧《电影/电视剧名称》、制作广告宣传片《宣传名称》、进行产品推广等]需要，拟使用乙方的肖像；乙方同意根据本协议约定的条件授权甲方使用其肖像。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条肖像使用授权

1.1乙方同意授权甲方在协议约定的范围内，使用其肖像。

1.2肖像形式包括但不限于：[此处填写具体肖像形式，例如：乙方在电影/电视剧《电影/电视剧名称》中饰演角色时的剧照、乙方提供的特定生活照片、乙方本人近期正面半身照等]。

1.3授权使用的范围如下：

(1)地域范围：[此处填写，例如：中华人民共和国大陆地区（不包括香港、澳门、台湾地区）]。

(2)媒介范围：[此处填写，例如：电视、电影、网络平台（包括但不限于官方网站、官方网站链接的社交媒体账号、视频流媒体平台、新媒体平台等）、印刷品（包括但不限于宣传海报、宣传册、杂志封面及内页广告