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病历书写规范与临床诊断手册（执行版）

第1章病历书写规范概述

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“以患者为中心”的原则，确保信息真实、完整、准确，避免主观臆断或遗漏关键信息。病历书写需符合《病历书写规范》（WS/T476-2014）中的规定，确保内容符合医学伦理和法律要求。病历书写应体现医学知识的系统性和逻辑性，内容应符合临床诊疗流程和医学发展规律。病历书写应注重记录时间、地点、检查项目、诊断依据、治疗措施等关键信息，确保信息完整无遗漏。

病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容真实、客观、公正。病历书写应避免涂改、重写或随意修改，若需修改应注明修改时间和修改人