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医院病历书写与信息管理手册（执行版）

第1章病历书写规范与管理

1.1病历书写的基本要求

病历书写必须遵循《病历书写规范》及相关医疗行业标准，确保内容真实、准确、完整、及时、规范。病历书写应由具备执业资格的医务人员根据诊疗过程真实记录，不得随意更改或伪造。

病历书写应使用统一格式的病历本或电子病历系统，确保字迹清晰、无涂改、无错别字。病历书写应按照规定的时限完成，一般在患者入院后24小时内完成初步病历书写，后续随访记录应及时补充。

病历书写应由医生、护士、医技科室等多学科协作完成，确保信息完整、无遗漏。病历书写后应由科室主任或指定人员进行终审，确保内容符合医疗规范和医院管理要求。

1.2病历书写格式与内容

病历一般包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等部分。主诉应简明扼要，包括患者主诉症状、持续时间、加重或缓解因素等。

现病史应详细描述发病过程、症状特点、体征、诊断和治疗经过。既往史应包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史、预防接种史等。个人史应包括患者出生地、居住地、职业、婚姻状况、生活习惯等。

家族史应包括直系亲属的疾病史、遗传病史等。体格检查应包括一般情况、生命体征、头颈部、胸部、腹部、四肢、脊柱、神经系统等检查内容。辅助检查应包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，需注明检查日期、检查结果及意义