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初中生焦虑抑郁筛查调查问卷

个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您所在的年级：

A.初一

B.初二

C.初三

3.您的户籍所在地：

A.城市

B.城镇

C.农村

4.目前您和谁一起居住：

A.父母

B.祖父母/外祖父母

C.其他亲属

D.独自居住

5.您家中是否还有其他兄弟姐妹：

A.有

B.没有

6.父母的婚姻状况：

A.已婚且关系融洽

B.已婚但经常争吵

C.离异

D.丧偶

7.父亲的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专及以上

8.母亲的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专及以上

9.父亲的职业：

A.公务员/事业单位人员

B.企业员工

C.个体经营者

D.农民

E.无固定职业

F.其他（请注明）________________

10.母亲的职业：

A.公务员/事业单位人员

B.企业员工

C.个体经营者

D.农民

E.无固定职业

F.其他（请注明）________________

11.家庭月收入大概在：

A.3000元以下

B.30005000元

C.50008000元

D.800012000元

E.12000元以上

学习情况

1.您对自己目前的学习成绩是否满意：

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D