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中学生心理咨询个案记录模板

一、个案基本信息

*姓名：（来访者姓名，化名处理）

*性别：

*出生年月：

*年级/班级：

*联系方式：（可选，注明保密级别）

*咨询日期：年月日（首次咨询）

*咨询时间：时分至时分

*咨询时长：分钟

*咨询方式：（如：面谈、线上语音/视频）

*咨询师：

*来访者来源：（如：主动求助、教师推荐、家长陪同、学校筛查、其他）

*记录人：

*记录日期：年月日

二、个案来源与主要问题陈述

2.1转介/求助原因（简述）

*（如是转介，说明转介人及主要转介关注点；如是主动求助，说明来访者主动表达的困扰或需求。）

2.2主要问题表现（由来访者、家长或教师等描述，咨询师整理归纳）

*情绪方面：（如：焦虑、抑郁、易怒、情绪低落、紧张不安、恐惧等，描述其强度、频率、持续时间及触发情境。）

*行为方面：（如：退缩、回避、攻击性行为、注意力不集中、拖延、网络沉迷、睡眠/饮食异常等，描述具体表现和对生活学习的影响。）

*认知方面：（如：自我评价过低、负性思维、注意力难以集中、记忆力下降、对学业过度担忧等。）

*社会功能方面：（如：学习成绩波动、人际交往困难、与家人沟通不畅、兴趣减退等。）

*（咨询师观察到的）其他显著表现：