动态心电知情同意书模板.docx

动态心电知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：__________

床号：__________临床诊断：____________________

申请科室：__________申请医生：__________拟行检查时长：□24小时□48小时□72小时□其他：______小时

二、检查知情告知内容

（一）检查目的与适应症

动态心电图（又称Holter监测）是通过连续记录长时间（常规24小时，必要时延长至48-72小时）心电活动，捕捉常规心电图难以发现的阵发性心律失常、一过性心肌缺血等异常信号，为临床诊断、