二级中医医院电子病历护理文书书写规范.docx

二级中医医院电子病历护理文书书写规范

一、基本书写规范

（一）合法性与合规性要求

1.电子病历护理文书的书写、存储、使用需严格遵循《电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《中医电子病历基本规范（试行）》《二级综合医院评审标准（2022年版）中医部分》等法律法规及行业标准，确保文书具备法律效力。

2.电子病历系统需具备身份唯一识别、操作权限管控、修改痕迹保留、数据备份恢复等核心功能，医护人员需使用本人专属账号及电子签名登录系统，严禁冒用他人账号操作。

（二）书写核心原则

1.真实客观：所有记录需基于患者实际病情、护理措施落实情况及效果反馈，严禁虚构、无针对性拷贝粘贴（“克隆记录”）；中医辨