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放射性药品使用知情同意书模板.docx

放射性药品使用知情同意书模板.docx

    放射性药品使用知情同意书模板

    一、患者基本信息

    项目

    内容填写

    项目

    内容填写

    姓名

    _______________

    性别

    □男□女

    年龄

    ______岁

    住院/门诊号

    _______________

    科室/病区

    _______________

    床号

    _______________

    初步/确诊诊断

    _______________

    联系电话

    _______________

    紧急联系人姓名

    _______________

    紧急联系人电话

    _______________

    紧急联系人与患者关系

    _______________

    既往辐射暴露史

    □无□有（详细说明：____）

    1.当前诊疗现状：患者

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