宫腔镜手术知情同意书.docx

宫腔镜手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________身份证号：________________________

联系电话：__________住址：________________________________临床诊断：________________________

手术名称：□诊断性宫腔镜检查术□宫腔镜下子宫内膜息肉切除术□宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤切除术□宫腔镜下宫腔粘连分离术□宫腔镜下子宫纵隔切除术□宫腔镜下宫腔异物取出术□宫腔镜下子宫内膜切除术□其他：________________________