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北京市工伤职工医疗费用报销审批表.docVIP

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  • 2026-04-08 发布于广东
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北京市工伤职工医疗费用报销审批表.doc

    北京市工伤职工医疗费用报销审批表

    社保登记证号：单位名称（公章）：第号

    姓名

    性别

    年龄

    人员类别

    公民身份号码

    工伤证号

    工伤等级

    定点医院

    工伤诊断

    就诊医院

    本次诊断

    本次费用结算日期

    结算天数

    病案号

    本次结算费用(元)

    收据张数

    报送时间

    区县

    医保

    中心

    审核

    结果

    符合工伤规定医疗费金额（元)

    不符合工伤规定医疗费金额（元)

    其中：拒付费用明细(元)

    审核员：联系电话：签章：复审时间：

    注：此表用于5万元以下区县医保中心审核的医疗费用。

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