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三叉神经知情同意书

第一章法律依据与适用范围

1.1本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗机构管理条例》第三十三条、《医疗纠纷预防与处理条例》第十四条、《临床诊疗指南·三叉神经痛分册（2023版）》以及《三级医院评审标准（2022版）》制定，适用于所有拟在××医院神经外科、疼痛科、口腔颌面外科接受三叉神经相关诊疗操作的成年患者（≥18周岁）。

1.2三叉神经相关操作包括但不限于：

①药物阶梯治疗（卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、拉莫三嗪等）；

②神经阻滞（眶上、眶下、颏孔、圆孔、卵圆孔、半月节无水酒精/甘油/罗哌卡因阻滞）；

③射频热凝（经皮穿刺半月节温控射频）；

④球囊压迫（经皮穿刺Meckel囊球囊扩张压迫）；

⑤立体定向放射外科（伽马刀、射波刀、直线加速器调强）；

⑥显微血管减压术（MVD，枕下乙状窦后入路）；

⑦神经根切断术（经颅或经眶）；

⑧周围神经撕脱术（眶上、眶下、下齿槽神经）；

⑨植入式神经刺激器（枕神经、三叉神经节刺激）。

1.3未成年人、精神障碍、昏迷、聋哑或少数民族患者，须由法定代理人、监护人或经公证的授权委托人签署本同意书，并附加《特殊人群沟通记录表》。

第二章患者基本信息与病情摘要

2.1患者姓名：__________性别：___