基层医疗机构慢性病患者自我管理诊疗指导规范.docx

基层医疗机构慢性病患者自我管理诊疗指导规范

一、总体要求

本规范适用于基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室）对高血压、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等常见慢性病患者的自我管理指导，旨在通过系统化、规范化的干预措施，帮助患者建立科学的健康行为模式，提升疾病控制水平，降低急性事件风险，改善生活质量。指导过程需遵循“以患者为中心、分层分类管理、多学科协作、动态调整”的原则，结合患者个体特征（年龄、病程、合并症、文化程度、家庭支持等）制定个性化方案，确保措施可操作、可评估、可持续。

二、患者健康评估与分类管理

（一）基线评估

基层医务人员需在患者首次纳