慢性病长期处方知情同意书.docx

慢性病长期处方知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

联系方式：_________就诊卡号：_________主诊医师：_________职称：_________

根据国家卫生健康委员会《长期处方管理规范（试行）》及《医疗机构药事管理规定》等相关要求，为保障慢性病患者用药连续性及用药安全，结合您的病情特点，经评估后拟为您开具长期处方。现向您充分告知长期处方的相关内容及潜在风险，您可根据自身情况自主决定是否接受。

一、长期处方的定义与适用范围

长期处方是指具备条件的医师按照规定，对符合条件的