慢性病康复治疗知情同意书.docx

慢性病康复治疗知情同意书

患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX岁病案号：XXX门诊/住院号：XXX

经治医师：XXX康复治疗师：XXX责任护士：XXX

根据《医疗质量管理办法》《康复医学科诊疗规范》等相关规定，为保障您在慢性病康复治疗期间的知情权与选择权，现向您详细说明康复治疗的相关信息，请您在充分理解后签署本同意书。

一、当前病情与康复治疗必要性

您于XX年XX月XX日因“XXX（主要诊断，如2型糖尿病伴周围神经病变/高血压3级伴靶器官损害/脑卒中后遗症期等）”收入我院（或门诊就诊）。经系统评估，目前存在XXX（具体功能障碍，如血糖控制不稳定伴肢体