两定机构结算管理制度(3篇).docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为规范医疗保险两定机构（定点医疗机构和定点零售药店）的结算行为，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区所有医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定机构”）。

第三条本制度遵循以下原则：

1.公平、公正、公开原则；

2.依法依规、规范操作原则；

3.安全、高效、便捷原则；

4.诚实守信、责任追究原则。

第二章结算主体与范围

第四条结算主体

医疗保险基金结算主体为医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）。

第五条结算范围

1.定点医疗机构：包括综合医院、专科医院、中医院、社区卫生服务中心等；

2.定点零售药店：包括连锁药店、单体药店等。

第三章结算流程

第六条申请与审批

1.两定机构应向经办机构提出结算申请，并提供相关资料；

2.经办机构对申请资料进行审核，符合条件的予以批准。

第七条结算方式

1.定点医疗机构结算方式：

（1）住院结算：患者出院后，医疗机构将住院费用汇总表提交经办机构，经办机构审核后进行结算；

（2）门诊结算：患者就诊后，医疗机构将门诊费用汇总表提交经办机构，经办机构审核后进行结算。

2.定点零售药店结算方式：

（1）实时结算：患者购买药品后，药店将销售记录