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病历书写基本规范实施手册

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗、教学、科研和司法等活动的重要依据。为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量与安全，根据相关法律法规及行业标准，结合临床实际，制定本实施手册。

一、病历书写基本要求

病历书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的核心原则，具体要求如下：

（一）时效性要求

门（急）诊病历应在就诊时及时完成；急诊抢救患者的病历应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间（精确到分钟）及补记人；住院患者入院