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医院依法执业自查管理实施方案

第一章总则与法律依据

1.1制定目的

通过建立“月度自查、季度抽查、年度评估”的闭环机制，将《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等刚性条款转化为医院内部可量化、可追溯、可问责的日常动作，确保执业行为持续符合“红线+底线”要求，降低行政处罚、民事赔偿、医保拒付、舆情事件四类风险。

1.2适用范围

本方案覆盖医院范围内所有取得《医疗机构执业许可证》的执业点，包括主院区、分院区、社区门诊部、互联网医院、医养结合病区、第三方合作中心；覆盖人群包括在编、合同、返聘、多点执业、规培、进修、实习、科研助理、外包后勤等所有提供诊疗、护理、医技、药学、信息、财务、医保结算服务的人员。

1.3法律清单更新机制

医务部设“法规专员”岗位，每季度最后一个工作日检索国家卫健委、国家医保局、国家药监局、市场监管总局官网及“信用中国”行政处罚公示，形成《新增/修订法律法规提示单》，经法务、医保、质控、审计、纪检五部门联合确认后，于次月5日前内网公告并更新自查表。未在10日内完成内部转化的科室，扣减当月绩效2%。

第二章组织体系与职责边界

2.1依法执业自查委员会（简称“自委会”）

主任委员：院长（法定代表人）

副主任委员：分管医疗副院长、纪委书记

常设办公室：医务部“依法执业管理科”

成员：