急诊科清创缝合术知情同意书.docx

急诊科清创缝合术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

一、当前病情及诊断

患者于_________（具体时间）因_________（受伤原因，如“车祸撞击”“刀具切割”“重物砸伤”等）致_________（受伤部位，如“左前臂”“右侧面部”“右小腿前侧”等）受伤，伤后即感局部疼痛、出血，伴_________（伴随症状，如“活动受限”“局部麻木”“可见组织外露”等）。急诊就诊时查体：_________（详细描述伤口情况，如“左前臂中段掌侧可见一长约6cm不规则裂伤，创缘不整齐，部分皮肤缺损，深达肌层，可见