（2026年）胆囊结石护理查房.docxVIP

胆囊结石护理查房

一、病史汇报

患者基本信息：患者张XX，女，48岁，已婚，教师，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心呕吐2天”入院。入院时间：2024年5月20日，住院号：2024052008。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，多在进食油腻食物后发作，休息后可缓解，未予重视。2天前进食油炸食品后右上腹疼痛加剧，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、黄疸，遂来我院急诊，行腹部B超提示“胆囊多发结石，胆囊壁增厚毛糙”，以“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史随社会。

体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：腹部B超（2024-05-20）：胆囊大小约8.5cm×3.2cm，胆囊壁增厚约0.4cm，腔内可见多枚强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，可随体位改变移动；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.6μmol/L；血常规：白细胞计数（WBC）8.6×10^9/