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医院感染与控制操作流程

第一章组织与职责

1.1医院感染管理委员会

1.1.1组成：院长任主任委员，分管副院长、医务部、护理部、院感科、检验科、药剂科、后勤保障部、信息科、重点科室主任为委员；设专职秘书1名。

1.1.2例会制度：每月第一周周三下午15:00召开，遇重大暴发24小时内启动紧急会议；会议须形成纪要，48小时内下发。

1.1.3决策权限：对全院感染控制人力、财力、物资有统筹调配权；对拒不执行感控措施的科室有停诊建议权。

1.2医院感染管理科（院感科）

1.2.1编制：床位≥800张配置专职人员≥1:100，800张按1:150配置；其中临床医学背景≥50%，公共卫生或护理背景≥30%。

1.2.2日巡查：每日8:30—9:30对ICU、手术室、新生儿室、血液透析室、消毒供应中心、内镜中心进行巡查并填写《日巡查表》；发现问题立即开具《整改通知单》，限期24小时整改。

1.2.3周督导：每周三下午对普通病区进行随机抽查，重点查看手卫生、无菌操作、环境清洁、医疗废物管理；结果纳入《周通报》并在OA公示。

1.3科室感染控制小组

1.3.1组成：科主任任组长，护士长任副组长，感控医生、感控护士各1名，监控护士若干。

1.3.2职责：每日晨交班后10分钟进行感控交接；每月25日前完成《科室感控质量自查表》并上交院