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胸腔积液护理查房记录

一、查房基本信息

1.查房时间：____年____月____日____时____分

2.查房地点：____病房____床

3.主查人：____（职称：____）

4.参与人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）等共____人

5.查房主题：胸腔积液患者的护理评估与优化护理措施

6.查房对象：患者____，性别____，年龄____岁，住院号____，入院时间____年____月____日，主诉“胸闷、气短____天，伴咳嗽____天”，确诊为“____型胸腔积液”（如：结核性、炎性、癌性等）

二、病例汇报（责任护士汇报）

（一）患者基本情况

患者入院前____天无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，休息后无明显缓解，伴阵发性干咳，无咳痰、咯血，无发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难。自行口服____药物（具体药物及剂量）后症状无改善，遂来我院就诊，行胸部CT检查示“____侧胸腔积液（____量，如少量、中量、大量）”，为进一步诊治收入我科。

入院查体：T____℃，P____次/分，R____次/分，BP____mmHg，神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，胸廓对称/不对称，____侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音/实音，呼吸音减弱/消失，未闻及干湿性啰音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及