毛发医美（头顶加密种植+疤痕植发）联合手术知情同意书.docxVIP

毛发医美（头顶加密种植+疤痕植发）联合手术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号：[患者身份证号]联系方式：[患者联系电话]

本知情同意书旨在向您充分说明“头顶加密种植联合疤痕植发手术”（以下简称“本次手术”）的相关信息，包括手术目的、操作流程、潜在风险、术后注意事项及医患双方权利义务等内容。请您仔细阅读并理解后签署，若有任何疑问，可随时向手术医生咨询。

一、手术背景与目的

根据您的术前诊断（详见《毛发检测报告》《头皮状态评估记录》），您目前存在以下问题：

1.头顶区域（具体范围：[如“以百会穴为中心，直径5cm圆形区域”]）毛发密度低于正常水平（当前密度：[X根/cm2]，正常成年男性/女性该区域密度参考值：[X根/cm2]），局部可见头皮显露，符合“雄激素性脱发稳定期”“弥漫性毛发稀疏”诊断标准；

2.头皮[具体部位，如“左侧颞部”]存在[Xcm×Xcm]陈旧性疤痕（成因：[如“外伤缝合术后”“烧伤后”]），疤痕区域毛囊完全萎缩，无原生毛发覆盖，符合“疤痕性脱发”手术适应症。

本次手术通过联合应用“毛囊提取技术（FUE/FUT）”与“毛囊种植技术（宝石刀/种植笔）”，目标为：

头顶加密种植：在保留原生毛发的基础上，将后枕部健康毛囊（供区范围：[如“枕骨粗隆下2cm至发际线后7cm，左右耳上3cm