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工程安全功能检验核查表

核查编号：__________

核查日期：____年__月__日

核查人员：__________

审核人员：__________

核查天气：__________

基本信息

详情

工程名称

__________（与施工合同、旁站记录表、监理月报等前期表格一致，填写完整项目名称）

分部/分项工程名称

__________（如：建筑电气工程、消防工程、基坑支护工程、起重机械安装工程）

核查部位

__________（明确具体位置，如：XX号楼消防系统、XX区域临时用电设施、XX塔吊设备，与旁站部位、监理月报重点管控区域一致）

施工单位

__________（全称，与施工合同、监理月报一致）

施工班组/分包单位

__________（如：消防施工班组、起重机械安装单位）

监理单位

__________（全称，与监理月报一致）

核查类型

□阶段性核查□竣工前核查□专项安全功能核查□整改后复查□其他__________

核查依据

__________（如：设计图纸编号XXX、《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011、《建设工程施工现场消防安全技术规范》GB50720-2011、施工专项方案编号XXX、旁站记录表编号XXX、监理月报安全管控要求）

施工单位自检结果

□合格□不合格（自检说明：__________，自检人员/日期