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静脉配液与医院感染控制.pdfVIP

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  • 2026-04-15 发布于山东
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静脉配液与医院感染控制.pdf

    静脉配液

    与医院感染控制

    汇报人：感控人

    2017年12月16日，4名新生

    儿在位于首都首尔的梨花女

    子大学木洞医院重症病房的

    保育箱内相继死亡，家属随

    后报警。血液检测显示，其

    感染暴发案例中3个孩子感染弗氏柠檬酸

    杆菌。

    事件原因分析

    新生儿死亡前日注射的脂肪乳剂受到弗氏柠酸杆污染，病菌是在护士配药

    过程中产生的。

    4名新生儿共用一瓶被弗氏柠檬酸杆菌污染的脂肪乳剂，是导致新生儿感

    染败血症死亡的主要原因。

    做到此事

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