气管异物取出术知情同意书.docx

气管异物取出术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________床号：_________

主管医师：_________职称：_________责任护士：_________

经您（或您的法定代理人/授权委托人，以下统称“您”）及家属陈述，结合病史、体格检查及影像学检查（胸部X线/CT等），目前诊断为：气管/支气管异物（具体部位：_________；异物类型：_________，如花生、瓜子、骨片、义齿等）。为明确诊疗方案，我们已与您及家属进行了充分沟通，现就拟实施的“气管异物取出术”相关风险、获益及替代方案向您详