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全院医疗质量管理和持续改进总体方案

医疗质量管理是医院管理的核心任务，是保障医疗安全、提升服务质量、维护患者权益的重要基础。为构建科学规范、系统高效的医疗质量管控体系，推动质量改进工作常态化、标准化、精细化，现结合医院实际，制定本总体方案。

一、组织架构与职责分工

建立“决策-管理-执行”三级质量管控体系，明确各层级职责边界，形成权责清晰、协同联动的管理格局。

（一）决策层：院领导班子

院长作为医疗质量第一责任人，统筹质量与安全工作全局，将质量改进纳入医院发展战略规划，定期召开院务会研究质量重点问题；分管医疗的副院长直接负责质量体系运行，牵头制定年度质量目标，督导职能部门落实监管职责；其他院领导按照分工，在分管领域（如护理、药事、设备）协同推进质量改进。

（二）管理层：医疗质量管理委员会及专项工作组

1.院级医疗质量管理委员会由院长任组长，成员涵盖医务、质控、护理、院感、药学、信息、临床等部门负责人及专家。负责审议质量管理制度、年度目标、重大改进方案，审定质量考核结果，每季度召开全体会议，分析全院质量数据，决策重点改进方向。

2.下设医疗质量控制办公室（简称“质控办”）作为常设机构，配备专职质控员3-5名，负责质量指标监测、数据汇总分析、问题追踪整改、培训指导等日常工作。

3.成立病历质量、手术安全、危急值管理、抗菌药物使用、医院感染防控等专项工作组