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皮肤擦伤病历模版

【入院记录】

姓名：【XXX】性别：【男/女】年龄：【XX岁】住院号：【XXXXXX】

入院时间：【202X年X月X日X时X分】记录时间：【202X年X月X日X时X分】

主诉：【左小腿、右侧下颌部皮肤擦伤X小时/天】

现病史：患者于【202X年X月X日X时X分】在【本市XX路/家中厨房/自行车道】因【路面湿滑滑倒/骑车躲避行人摔倒/不慎磕碰桌角】致左小腿前外侧、右侧下颌部及左膝关节外侧皮肤擦伤。受伤时当即感到创面持续性疼痛，VAS评分约【4-5分】，左小腿创面可见少量鲜红色渗血，右侧下颌部创面为淡红色渗液，无头晕、头痛、恶心呕吐，无胸闷胸痛、腹痛腹胀，无发热、寒战。受伤后患者自行于【附近药店/家中】使用【碘伏棉球/75%酒精/创可贴】对创面进行简单处理，左小腿创面用创可贴覆盖，右侧下颌部未特殊包扎。伤后【X小时/1天】患者感左小腿创面疼痛加剧，创可贴被淡黄色渗液浸湿，自行更换创可贴2次，仍感创面牵拉痛，无脓性分泌物溢出，无发热，为求系统诊治，遂于今日来我院急诊就诊，急诊行创面清创后以“多处皮肤擦伤”收入我科。自受伤以来，患者精神尚可，食欲稍差（因疼痛影响），睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染性病史，否认手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地计划免疫进行。

个人史：生于原籍