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皮肤感染患者临床疗效评价问卷

一、患者基本信息采集（请根据实际情况勾选或填写）

1.一般人口学信息

（1）性别：□男□女

（2）年龄：______岁（请填写具体数值）

（3）文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

（4）职业类型：□农民/工人□学生□企事业单位职员□自由职业□退休□其他（请注明：______）

（5）居住地区：□城市□乡镇□农村

2.感染相关基础信息

（1）感染类型（可多选）：

□细菌性感染（如疖、痈、蜂窝织炎）□真菌性感染（如体癣、足癣）□病毒性感染（如带状疱疹、单纯疱疹）□其他（请注明：______）

（2）感染部位（可多选）：

□头面部□颈部□躯干□上肢□下肢□会阴部□其他（请注明：______）

（3）感染范围：□局限性（直径≤5cm）□区域性（直径5-15cm）□泛发性（直径15cm）□全身播散（请注明具体累及区域：______）

（4）病程：□≤1周□1-4周□1-3个月□3个月

（5）既往感染史：□无□有（近1年内复发______次；首次发病时间：______年______月）

（6）合并基础疾病（可多选）：

□糖尿病□高血压□免疫功能低下（如HIV感染、长期使用激素）□营养不良□其他（请注明：______