工伤私了合同.docxVIP

工伤私了合同

第一条事故经过

甲方（单位名称）：[填写公司名称]

法定代表人：[填写姓名]

统一社会信用代码：[填写代码]

乙方（劳动者姓名）：[填写姓名]

身份证号码：[填写号码]

联系电话：[填写号码]

家庭住址：[填写地址]

在甲方岗位：[填写工种]

鉴于乙方于20XX年XX月XX日在甲方[填写具体工作地点]因[填写具体事故原因]发生工伤事故，导致[填写具体伤情，如：右手手指骨折/软组织挫伤]。经双方协商，就本次工伤事故的处理及相关赔偿事宜达成如下一致意见：

第二条赔偿范围与金额

1.医疗费用处理：甲方已为乙方垫付医疗费用共计人民币[金额]元（大写：[大写金额]），该款项包含挂号费、检查费、药费、手术费及住院费等。乙方确认该金额足以覆盖本次事故产生的所有医疗支出，且不再向甲方主张任何医疗费用的报销或赔偿。

2.停工留薪期工资：甲方已结清乙方受伤前[具体月份]的工资。对于停工留薪期工资，双方确认按照[标准，如：当地最低工资标准或实际工资]发放[天数/月数]，共计人民币[金额]元，该笔款项已包含在第四条的一次性赔偿金中，不再重复支付。

3.一次性赔偿金计算：除上述医疗费及停工留薪期工资外，甲方再向乙方支付一次性工伤赔偿金（含误工费、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金及后续可能发生的伤残补助金等）共计人民币[金额]元（大写：[大写金额]