深部感染监测量表.docx

深部感染监测量表

一、基础信息采集（必填项）

1.患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：______岁住院号：________________

入院日期：____年____月____日监测起始日期：____年____月____日责任医师：______________

联系方式（仅用于医疗随访）：____________________

2.原发病与治疗背景

入院诊断：__________________________________________________________（需明确基础疾病，如糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷病等