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护理文书书写规范与管理规定

一、总则

第一条【制定目的】为加强护理文书质量管理，规范护理记录行为，保障患者安全与医疗安全，依据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《护士条例》等法律法规，制定本规定。

第二条【制定依据】本规定依据以下文件制定：

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

《医疗纠纷预防与处理条例》

《医疗机构病历管理规定（2022版）》

《电子病历应用管理规范（试行）》

《护理工作制度与岗位职责》

第三条【适用范围】本规定适用于本院所有注册护士、护理员、实习护士及进修护士在门急诊、住院、ICU、手术室、血透室、社区护理等场景下书写的各类护理文书。

第四条【文书类别】护理文书包括但不限于：

护理评估单（入院、住院、出院、转科）

护理记录单（一般护理记录、重症护理记录、特殊护理记录）

护理计划单

护理交接班记录

手术安全核查单（护理部分）

输血核对记录

压疮/跌倒/导管风险评估单

健康教育记录

临终关怀记录

电子护理文书及纸质同等效力文件

第五条【基本原则】护理文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、可追溯七项原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁。

二、组织管理

第六条【三级管理架构】1.护理部：制定标准、培训考核、质量监督、持续改进；2.科室护理文书质控小组：日常自查、问题反馈、整改追踪；3.病区责任护士：首写负责、过程自控、终末自查。