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肾内科大病历范文

患者姓名：张某某性别：女年龄：48岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：教师出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年9月15日记录日期：2023年9月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

间断双下肢水肿伴泡沫尿2年，加重伴乏力1周。

二、现病史

患者于2021年8月无明显诱因出现双下肢轻度凹陷性水肿，以踝部为著，晨起稍减轻，午后加重，同时发现排尿后尿中泡沫增多，持续约10分钟未消散，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无腰痛、发热及尿量减少（每日尿量约1500ml）。未予重视，未就诊。2021年12月水肿范围渐扩展至小腿，泡沫尿无缓解，于外院查尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（+），尿红细胞计数12/HP（正常0-3/HP）；血生化：白蛋白38g/L（正常35-55g/L），血肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）；血压135/85mmHg（既往血压正常）。诊断“慢性肾炎？”，予氯沙坦钾50mgqd口服降尿蛋白，嘱低盐饮食。服药1月后水肿稍减轻，复查尿常规尿蛋白（++），未规律随访。

2022年6月因劳累后水肿再次加重至大腿，伴眼睑轻度水肿，泡沫尿增多，自测血压150/95mmHg，外院查24小时尿蛋白定量2.8g（正常＜0.15g），血