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2025年病历书写与临床护理规范手册

第1章病历书写基础与职业素养

1.1病历书写的基本规范与要求

病历是医疗活动的法律凭证，其书写必须遵循《病历书写基本规范》的核心原则，即“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。任何涂改、伪造或隐匿病历的行为均属严重违规，将直接导致医疗纠纷中的不利后果。在书写过程中，必须严格执行“三级审核”制度，即医师初稿、主治及以上职称医师复审、科主任或值班负责人终审，确保每一处修改都有据可查且符合逻辑，严禁随意更改关键诊疗记录。

病历书写需保持页面整洁、字迹工整，字体大小适中（一般不小于2.5号字），行间距合理，避免使用铅笔、圆珠笔等易褪色或难以辨