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卫生院门诊处方、住院医嘱质控管理制度

一、总则

为规范卫生院门诊处方及住院医嘱管理，保障医疗质量与患者安全，依据《处方管理办法》《医疗机构病历管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》等法规要求，结合本机构实际业务特点，制定本制度。本制度适用于本院执业医师（含助理医师，经授权）开具的门诊处方、住院电子/手写医嘱，以及药师审核、护士执行等全流程环节的质量控制与管理。

二、组织架构与职责

（一）质控领导小组

组长由院长担任，副组长由分管医疗的副院长担任，成员包括医务科主任、药剂科主任、护理部主任、各临床科室主任及临床药师、质控专员（至少1名全职）。

职责：统筹质控工作规划，审批年度质控目标（如门诊处方合格率≥98%、住院医嘱错误率≤0.5‰），审议重大质量问题整改方案，监督各部门履职情况。

（二）医务科

负责日常质控管理，制定月度/季度检查计划，组织处方与医嘱抽查、问题汇总、整改跟踪；协调临床、药学、护理部门联动，定期召开质控分析会（每月至少1次）。

（三）药剂科

承担门诊处方及住院医嘱的药学审核职责，设置专职处方审核药师（每50张门诊日处方配备1名），对用药合理性、配伍禁忌、特殊药品管理等实施前置审核；参与住院多学科查房，对医嘱调整提出建议。

（四）护理部

监督住院医嘱执行环节质量，重点核查医嘱转抄准确性、执行时间合规性（如“st”医嘱15